DRG收付费或成新常态？

医保支付方式改革向来是医改过程中的重点难点，近期国家启动按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革试点，将其上升至国家层面，并欲进行扩大推广。国家如此“大动作”是否意味着DRG收付费趋于常态化？然而其又能否顺利落地呢？

DRG改革试点新尝试

近日，国家卫生计生委在深圳召开按疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革试点启动会，宣布广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市，以及福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院，一共三个城市的公立医院和3个省市级医院同步开展DRG试点，届时在这些医院，患者将实行一口价打包收付费。按疾病诊断相关分组付费方式作为医保支付方式改革的其中一种，业内称这是其第一次被上升到国家战略局面。

其实近年来，对于医保支付方式的改革，我国一直在进行探索，各地也陆续开展及尝试了各种支付方式改革，诸如上海市的“总额预算管理”；江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”；江苏省淮安市的“病种分值结算”；云南省禄丰县新型农村合作医疗实行的“门诊总额预付，住院单病种付费与床日付费相结合”等等，不管是按人头付费，逐步减少按项目付费，亦或推行以按病种付费为主等多种付费方式相结合的复合型付费方式，主要目的还是为了对医疗费用总额进行控制。但从具体实施效果来看，政策范围之外的医疗费用负担并未减轻。

本报特约观察家、麦斯康莱创始人史立臣就指出，我国当前的医保支付方式还是偏重于控费，就好比大禹治水，仅仅是堵并没有用，而要解决关键性问题。医保支付不能够仅仅停留于“控”，还要考虑医院和医生收入问题。医院方面尚且有国家财政补贴，而医生因“控”不得不减少开药数量甚至改变用药方式，这不利于医生收入。医生作为医改中的重要一环，在收付费改革同时，也应当完善医生激励与引导机制，激发他们的工作积极性。

不难看出，过去医保支付方式不少省市都进行了不同模式的改革尝试，但诸多探索下并没有形成一种主流模式，医保支付问题依旧存在。此番按疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革试点，正是国家层面上的努力。

收付费两端闭环新方式

国家卫计委副主任王培安在会上表示，DRG作为一种创新的收付费机制，是推行三医联动的有力抓手，DRG收付费改革实质上是一次从机制到体制的综合改革。这种收付费方式来源于美国，而我国在上世纪80年代就将其引进，不过始终没能推进到支付环节，此次试点正式启动，可以看出国家推进DRG收付费的决心。有观点称这次DRG收付费改革带来的是医保、医生、患者三方共赢。

对于医保来说，实行按疾病诊断相关分组的医疗支付方式，有利于使医疗费用的支出可预期、可控制。可是对于医生和患者而言，是不是也能够使之受益？史立臣就对此持怀疑态度，他并不赞同DRG能够实现三方共赢的局面。在他看来，DRG收付费改革仅仅能够控制医保，却不能解决医生收入和患者支付问题。对于医生，是前文所提到的激励问题，对于患者，史立臣表示：“必须让每一个患者明确了解DRG，明白如果按照DRG收付费方式，自己的疾病应该支付多少费用，以防止出现挂羊头卖狗肉的现象，表面上看是按照DRG收付费流程走，实际支付却不是。”

归根到底，DRG收付费作为医保支付方式改革的一种，备受关注之处理所应当地集中在支付方式上。相比于以往的按项目收费，此次试点工作的“重头戏”就在于要形成“收付费两端闭环”，那么，何为收付费两端闭环？两端分别指“医院端”和“病人端”，即尝试把DRG做成一个由“医院端”到“病人端”的整体收付费方案，相关人士表示，只有形成这样的闭环，才能迫使药品和耗材转变为医院的成本中心，DRG的经济杠杆作用，及其对医疗体制的整体改革调控作用才能真正发挥出来。实行DRG收付费之后，医院将实行“一口价”打包收费，患者只需向医院一次付清病种的治疗费用。

倘若这次改革的付费两端闭环形成，为了控制医院成本支出，医院治疗过程将会优先选择性价比高的药物，对药企势必会带来一定程度的影响。所谓高性价比的药品，就是价格低，但并非价格低的药品就是好的，许多低价药都未能够达到预期的疗效。史立臣认为，对于习惯使用进口药的医生而言，按照DRG分组，他们就不得不使用医保目录上的药品，然而一旦这些“性价比”高的药物没有疗效，医生用药之后耽误了患者的病情甚至加重，谁来负责？是生产药物的企业？还是开药的医生？或者是按照国家规定要求采用DRG分组收付费的院方？

药企顺势打造产品群

确实，实施DRG收付费之后，医保目录内药品确实会有一定程度上的上升量，但相关药企并不能够只看到这一小部分的上升量。如果在医保目录内的药品，医生开过几次之后发现药效不理想，对患者病情没有帮助，这种时候，哪怕在DRG收付费之下，医生也不得不另开药物，让患者自行购买高价药。因此，对于药企而言，最为关键的还是要注重药品疗效，提升药品质量。

针对这一次的DRG收付费改革，药企方面也应当有相应的应对举措。“如今药企大部分都是生产单品药，但国家目前下定决心推进按疾病诊断相关分组，即以疾病为导向用药。”史立臣认为，对于自身有研发能力的药企，可以做专一产品、单品药，而一般药企应往以疾病为导向的产品路线走。“现在化药都是仿制药，中药通用名又这么严重，还是做产品群靠谱，按照疾病方向设置产品群”。史立臣举例表示，在DRG收付费下，针对高血压患者生产一个产品群，这个产品群的特点在于它能够解决高血压相关并发症或相关的疾病治疗体系的同时，本身总体费用在DRG规定费用之内，医院自己不用算账，医生可直接选择使用这个产品群，患者的疾病也能够通过产品群内的一系列产品解决。

抛开药企该如何应对不提，就此次DRG收付费改革试点启动，尽管如业内所说，上升到国家层面得到国家支持，但实施过程中难免会遇到一定的阻碍，相关人士也指出，“临床数据尤其是病案首页的规范化，是推进DRG收付费方式改革的最大技术瓶颈。”当前中国的医药市场，各种拆解政策的方法方式频频出现，国家也尚在探索与不断尝试阶段，DRG收付费改革试点在推进过程中势必会遇到一些问题。首先是我国整个医疗保障体系尚不完善，各省市的模式也不相同。其次是医院用药以及各大药店、诊所的费用监控和管理还不到位。除此之外，在监管方法上，就目前看来，也还未能找到最适合的方式。

尽管DRG收付费仍然存在不少问题，也面临一定的技术瓶颈，但在启动会上，卫计委明确指出此番试点只是第一步，国家计划2019年将试点扩大到50个城市，2020年扩大到100个城市。对于DRG收付费能否在我国医疗体系中得到推广，未来是否有望实现全国范围内全面覆盖，史立臣认为，“由国家主导的政策落地没问题，也能够实现全面覆盖”，然而他同时指出，“问题在于是否能够达到预期效果，是否能够解决相关问题，这些还有待观察”。