2018年以来，医保药品集采改革取得显著成效，不仅坚定了我们持续推进药品集采常态化、制度化改革的决心和信心，而且为我们更好地立足新阶段、贯彻新理念、构建新格局提供了五条深刻启示。
□ 王东进
医保改革越深化越要重视机制创新
2018年以来的药品集采之所以能顺利推进并取得显著成效，不得不说是得益于机制创新。机制创新是改革的中心环节，也是坚持不懈深化改革和可持续发展的不竭动力。故此，医改越深化越要重视机制创新。2018年以来国家组织药品集采改革，主要有以下四大机制创新：
一是“招采合一、量价挂钩”的市场形成价格机制。制药企业自主参加、自主报价，医疗机构报用量，然后以签订合同的形式确定中选产品的购买量和价格，无需“公关”，也无需“带金”。这一条非常关键和重要，也是与过去“招采”最大的区别。
二是仿制药质量和疗效一致性评价机制。通过一致性评价的国产仿制药与国外原研药“一个门槛”、一视同仁。这对于提振国内药企经营者的自信心、坚定走创新发展、高质量发展之路是极大的鼓励和支持。
三是对集采主体的激励约束机制。制药企业要确保中选产品供应及时，质量可靠；医疗机构要按合同约定足量采购、顺畅使用，避免违约违规问题发生。
四是“国家组织、联盟采购、平台操作”的工作机制，既降低了交易成本，又维护了良好的市场秩序。
医保改革越深化越要坚持不懈、协同推进“三医联动”
“三医联动”是中国医保改革的基本方略，也是中国医保改革的显著特征。2018年以来，国家组织药品集采改革的实践再次证明，坚持不懈、协同推进“三医联动”是新阶段构建医改新格局、实现“三医”互利共赢融合发展的关键一招。
之所以作如是观，一是因为新阶段医改具有整体性、系统性、协同性的特质，不同于初期试验性改革可以单项突破，新阶段医改中的任何一项改革，如果“孤军深入”，都难以“独善其身”。二是新阶段医改的着力点是由“制”到“治”，只有系统集成、协同推进，才能形成综合治理合力，构建共建共治共享的治理新格局。三是新阶段医改的路径选择和工作要求，是将改革的总体框架具体化、实操化、标准化、机制化，将中央决策部署抓实抓细抓落地，如果“三医”不协同联动，就会形成盲点和堵点，深化医改就会遇到阻力受到约束，再好的改革政策举措也难以落实落地，就难以实现改革目标。
2018年以来药品集采改革的最大亮点不再是某个部门“单打独斗”，而是在医保部门的牵头组织下，相关部门协同配合、通力合作。医保、药监、卫健、工信等部门积极跟进，根据各自的职能尽职尽责为同一个中心任务通力合作。例如医保部门和卫健委联合发文要求做好中选药品的临床使用工作，卫健委明确将医疗机构使用中选药品的情况纳入绩效考核、评比范畴，并与基金总额管理、收入分配挂钩，确保药品集采、使用顺畅贯通。在实现“主打目标”的同时，协作各方的业务、事业（产业）都得到相应的发展，初步彰显出融合发展的倍增效应。
医保改革越深化越要推动有效市场和有为政府更好结合
2018年以来的药品集采改革之所以能顺利推进并取得显著成效，一个重要的原因就是摒弃了以往一些排斥市场机制、压抑束缚企业（市场主体）活力的陈规陋习，正确认识和处理政府与市场的关系，达到了推动有效市场和有为政府更好结合的结果。
新阶段深化医保改革的主要任务和核心目标是健全完善公平统一的医疗保障体系，要在推进法定医保制度成熟定型的同时，加大发展多层次保障的力度和进度。总体要求是兜底线、织密网、建机制。改革策略是补短板、强弱项，重点是尽快补齐商业医疗保险、长期照护保险这两块“短板”。既往的实践和近年的一些地方经验都证明，单靠政府的行政手段或者仅凭商保机构的努力都不灵，唯有推动有效市场和有为政府更好结合，才能充分发挥各自的强项和优势，形成推进商业医疗保险、长期照护保险的合力，推进多层次医疗保障体系既快又好地发展。
医保改革越深化越要重视提高队伍的综合素质和治理能力
2018年以来药品集采改革的实践，是对医保队伍综合素质和治理能力的检验和锤炼，医保队伍的专业能力、组织协调能力、市场分析（大数据运用）能力、询价能力、谈判能力（谈判技巧）、制度政策的执行能力等都在不断提高，正因为如此，才能在集采谈判中掌握主动，进行“灵魂砍价”，取得最优成功。
新阶段深化改革要扭住完善医保制度体系这条主线，将制度优势更好地转化为治理效能。因此，只有切实提高医保队伍的综合素质和治理能力，才能把医保改革的决策举措抓实抓细抓落地，为人民群众提供优质高效便捷的医保公共服务，让人民群众得到更多实惠。
医保改革越深化越要重视研究、解决深层次矛盾和问题
改革就是通过创新完善体制机制除弊布新。敢于和善于发现问题、研究问题，是解决问题的前提。2018年以来药品集采改革之所以能取得成效并且要将此项改革常态化、制度化持续推进，正是对药品流通领域存在的体制机制问题不断认识揭示、反复比较研究、长期探索试验才找到了解决路径和方法。
但是应当看到，这只是迈出了第一步，今后的路还很长、任务还很艰巨。
一是药品集采取得的成效是显著的，然而也是初步的、阶段性的（特别是药品降价的“溢出效应”，相当程度是推算的“理论账”，与群众的实际感受之间还存在不小的差距），千万不可估计过高。二是对药品集采改革的功能定位（本质上是以价值为取向的战略性购买，也就是常说的“团购”）是破解医改难题，革除药品流通领域积弊的切入点和突破口，绝不是“万能解药”，既不可夸大走偏，更不能“一叶障目不见森林”。三是“三医联动”虽有进展，但仍不到位，例如中标产品落地不够顺畅，尤其是创新药进入临床使用的比例较低（有调查显示，一些地方只有20%左右）；集采药品、耗材的价格降下来了，但其他诊疗项目（如过度检验检查）、其他配套耗材（如冠脉支架的辅助材料）的价格不降反升，“按下葫芦起来瓢”式的诸多“反制”措施对冲了集采的降价效应。四是谈判规则尚不完善，竞争尚不充分，造成一些生产企业非理性报价产生的“囚徒困境”，势必对一些必需药品的生产带来负面影响。五是通过药品集采改革发现价格，藉以制定科学可行的医保支付标准的初衷尚未实现（这会严重制约管用高效的医保支付机制的健全和强化）。
凡此种种，既是药品集采改革过程中的矛盾和问题，又是“三医”体制机制深层次的矛盾和问题。只有在达成广泛共识的基础上，进一步增强“三医联动”的整体性、系统性、协同性，坚持不懈、协同推进“三医联动”，实现“三医”融合发展，才能保障人民群众在全面深化医保改革中获得高质量、有效率、能负担的医药服务，才能满足人民群众日益增长的健康保障需求。
（作者单位：中国医疗保险研究会；文章来源：《中国医疗保险》杂志）
